Erstgespräch – Personenbetreuung

Allgemein

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Kundendaten

Nachname KundIn

Vorname KundIn

Sozialversicherungsnummer

Geburtsdatum

Familienstand

Postleitzahl

Ort

Straße

Hausnummer

Stiege

Tür

Telefonnummer

Beruf

Pflegegeld – Stufe

Datum Pflegegeldantrag

Pensionshöhe

Angehörige

Vorname Angehörige

Nachname Angehörige

Beziehung zur KundIn

Angehörige ist Auftraggeber (Ja) Angehörige ist Erwachsenenvertreter

Telefon Angehörige

E-Mail Angehörige

PLZ Angehörige

Ort Angehörige

Straße Angehörige

Hausnummer Angehörige

Auftraggeber

Vorname Auftraggeber

Nachname Auftraggeber

Telefon Auftraggeber

E-Mail Auftraggeber

PLZ Auftraggeber

Ort Auftraggeber

Straße Auftraggeber

Hausnummer Auftraggeber

Hausarzt

Name Hausarzt

Telefon Hausarzt

Adresse Hausarzt

Ordinationszeiten

Angaben zu den ATL – Allgemein

Größe

Gewicht

Diabetes

Insulin

Zahnersatz

Blutverdünnung

Sehhilfe

Hörgerät

Allergien

Religiöse Bedürfnisse

Art der Medikamenteneinnahme

Vorbereitung Medikamente durch

Infektionskrankheiten

Herzschrittmacher

Medizinische Diagnosen

Atmung

Rauchen

Ja Nein

Atemprobleme

Ja Nein

Art der Atemprobleme

Selbsthilfemaßnahmen

Essen und Trinken

Durstgefühl

normal verringert erhöht

Seit wann Durstveränderung

Trinkmenge pro Tag

Hautturgor

Ödeme

Trinkhilfen

Bevorzugte Getränke

Essen auf Rädern

Ja Nein

Anmerkung Essen auf Rädern

Appetit

normal verringert erhöht

Seit wann Appetitveränderung

Diät

Lieblingsspeisen

Essenszeiten

Frühstück

Jause Vormittag

Mittagessen

Jause Nachmittag

Abendessen

Angaben Frühstück

Weitere Angaben

Ausscheidung

Kontinenz

Harninkontinenz

Ja Nein

Stuhlinkontinenz

Ja Nein

Verstopfung

Ja Nein

Durchfall

Ja Nein

Dauerkatheter

Dauerkatheter vorhanden

DK vorhanden kein DK

Art des Dauerkatheters

Seit wann DK

Wechselintervall

Weitere Angaben

Inkontinenzversorgung

Leibstuhl

Ja Nein

Leibstuhl – Gewohnheiten

Beobachtung Ausscheidung

Hautzustand / Dekubitus

Hautdefekte

Hautdefekt vorhanden

Ja Nein

Hautdefekt 1 – Beschreibung

Hautdefekt 2 – Beschreibung

Hautdefekt 3 – Beschreibung

Effloreszenzen

Farbveränderungen Knoten Bläschen Schuppen Geschwüre

Lokalisation der Effloreszenzen

Intertrigo / Schleimhaut

Intertrigo

Nein Ja

Intertrigo – wo

Zustand Mundschleimhaut

Dekubitusrisiko / Braden-Skala

Braden-Gesamtwert

Sonstiges Hautzustand 1

Sonstiges Hautzustand 2

Mobilität – Aktivität (SPD)

Gehen

Transfer

Bewegung im Bett

Körperpflege

Duschen / Baden

Kleiden

Essen / Ausscheiden selbstständig

Essen selbstständig

Ja Nein

Hilfe Essen 1

Hilfe Essen 2

Ausscheiden selbstständig

Ja Nein

Hilfe Ausscheiden 1

Hilfe Ausscheiden 2

Haushalt

Tätigkeiten

Geschirr abwaschen Küchenreinigung Wohnraumreinigung Bad / WC reinigen Staubsaugen Fenster putzen Boden wischen Wäsche waschen Bettwäsche wechseln Lüften

Müll entsorgen Einkauf Haustiere versorgen Pflanzen gießen Reinigung Hilfsmittel Wirtschaftsbuch

Zusatztätigkeiten

Zusatztätigkeit 1

Zusatztätigkeit 2

Zusatztätigkeit 3

Zusatztätigkeit 4

Beobachtungen Haushalt

Haushalt Beobachtung 1

Haushalt Beobachtung 2

Haushalt Beobachtung 3

Haushalt Beobachtung 4

Ruhen und Schlafen

Schlafstörung

Nein Ja

Art der Schlafstörung

Seit wann Schlafstörung

Schlafhilfen / Gewohnheiten

Hinweise psychische Belastung

Schmerzen – wo

Beobachtung Schlafen 1

Beobachtung Schlafen 2

Kommunikation, Gedächtnis, Coping, Gefahren

Kommunikation

Kommunikation beeinträchtigt

Nein Ja

Art der Beeinträchtigung

Kognition & Coping

Gedächtnisstörung

Coping

Freizeit / Interessen

Gefahren

Sturzgefahr

Nein Ja

Sturzgefahr – wobei

Andere Gefahren

Beobachtung Kommunikation

Angaben zum Haushalt / Wohnsituation

Wohnform

KundIn wohnt in Wohnung KundIn wohnt im Haus

KundIn lebt alleine KundIn lebt mit

Beschreibung „lebt mit“

Zimmer Betreuerin

Zimmer vorhanden – Ja Zimmer vorhanden – Nein Zimmer sonstiges

Zimmer Beschreibung 1

Zimmer Beschreibung 2

Infrastruktur

Heizung Holz Heizung Strom Heizung Öl Zentralheizung

Bad / WC im Haus

Ja Nein

Internet

Ja Nein

Internet Beschreibung

Einkauf Organisation

Rauchen / Haustiere / Verkehr

Rauchen im Haus Rauchen außerhalb NichtraucherIn erwünscht

Haustiere

Nein Ja

Haustiere Beschreibung

Öffentliche Verkehrsmittel

Arbeitssicherheit / benötigte Hilfsmittel

Krankenbett Betttischerl Patientenlifter Duschsessel od. -lifter Handschuhe Lagerungshilfsmittel

Sonstige Hilfsmittel

Sonstige:

Allfälliges

Gewünschter Betreuungsbeginn

Voraussichtliches Betreuungsende

Gewünschte Aufenthaltsdauer der Betreuung

2 Wochen 4 Wochen Sonstiges:

Honorar Kostenrechner öffnen

Honorar – Text (z.B. besondere Vereinbarungen)

Versand

Fixe interne Kopie geht immer an post@24h-betreuung.org. Zusätzlich kannst du auswählen, an wen die Auswertung intern gesendet werden soll.

Interner Empfänger

Birgit Pfandl (birgit.pfandl@24h-betreuung.org) Ewald Schweiger (post@24h-betreuung.org) Andere E-Mail-Adresse

Andere E-Mail-Adresse

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Aktion

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